內容源自 醫(yī)有數(shù)
2018年3月國家醫(yī)保局設立后，為了有效解決醫(yī)保基金不規(guī)范使用問題，國家醫(yī)保局按照中央部署，加大了打擊騙保的力度，飛行檢查與日常巡查、專項檢查、重點檢查、專家審查一起被作為多形式相結合的醫(yī)?；饳z查制度予以建立和完善。
2019年以來，國家醫(yī)療保障局共組織130個飛行檢查組，對268家定點醫(yī)藥機構、56家醫(yī)保經(jīng)辦機構、40家商業(yè)保險公司進行檢查，查出涉嫌違法違規(guī)金額27.72億元，占近兩年追回資金總數(shù)的8%。
2021年12月1日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布了關于《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理辦法（征求意見稿）》公開征求意見的公告。
未來，醫(yī)保飛檢將更加常態(tài)化、規(guī)范化，關于醫(yī)保飛檢，醫(yī)院應該了解哪些關鍵點，今天小編為您整理了醫(yī)保飛檢相關的知識要點：
1，什么情況下可以實施飛行檢查？
醫(yī)療保障行政部門可以啟動實施飛行檢查的情形有五種，包括：
（1）年度工作計劃安排的；
（2）舉報投訴線索反映醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風險的；
（3）醫(yī)療保障智能監(jiān)控提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風險的；
（4）新聞媒體曝光，造成重大社會影響的；
（5）其他需要開展飛行檢查的情形。
對于年度工作計劃安排的飛行檢查，醫(yī)療保障行政部門采取“雙隨機、一公開”的方式組織開展。
此外，因舉報投訴、智能監(jiān)控、新聞媒體曝光等涉及的可能造成重大基金安全風險或造成重大社會影響的，以及保密需要等，可直接開展檢查工作。
2，怎樣開展飛行檢查？
國家醫(yī)療保障行政部門負責組織實施全國范圍內的飛行檢查。省級醫(yī)療保障行政部門負責組織實施本行政區(qū)域內的飛行檢查。此外，省級醫(yī)療保障行政部門可以開展聯(lián)合的、交叉的飛行檢查，但應事先向國家醫(yī)療保障行政部門備案。
醫(yī)保飛行檢查是如何檢查的？
醫(yī)保飛檢主要方式：突擊檢查
檢查時間：約一周左右
檢查組成員：檢查專家約40人，由醫(yī)保、財務、信息、臨床、第三方公司人員組成
檢查分三組：
1.信息組
2.財務組+設備組
3.醫(yī)學組
醫(yī)學組一般設三個臨床檢查組
檢查周期：跨度一般2個年度
基礎工作：導數(shù)據(jù)、查資料、 醫(yī)師、護師訪談 、現(xiàn)場檢查
03，醫(yī)保局“飛行檢查”必查清單
1.《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》
核查醫(yī)院是否存在超范圍開展診療項目；
核查二級及以下醫(yī)院是否未備案開展“四級手術”；
2.《放射診療許可證》及大型醫(yī)用設備配置許可證
核查是否存在未取得相關資格證違規(guī)開展大型檢查；
核查實際開展時間是否早于證書取得時間；
3.醫(yī)院科室設置
是否有科室外包；
部分項目的開展有科室要求（康復科、營養(yǎng)科、兒科等）；
4.在職職工基本信息、執(zhí)業(yè)類別和職稱統(tǒng)計表
依法執(zhí)業(yè)情況（如西醫(yī)開展中醫(yī)診療）；
本院職工住院情況（體檢住院、虛假住院）；
5.專用設備盤點表
設備有沒有（現(xiàn)在有沒有、什么時候購買、什么時候設備）；
設備夠不夠（收費數(shù)量、設備數(shù)量）；
6.藥品出入庫明細、盤點明細；耗材盤點明細、出入庫明細
現(xiàn)期庫存；
期初庫存；
期末庫存；
期間入庫；
收費數(shù)量；
盤盈、拼余、出院帶藥；
特別注意低值耗材：膠片、導絲、導管、球囊、注射器；
7.檢驗試劑消耗情況表
消耗數(shù)量；
收費數(shù)量；
8.財務報表、科目余額表、序時賬
業(yè)務收入（自費部分、醫(yī)保部分，藥品收入、耗材收入）；
業(yè)務支出（藥品支出、耗材支出）；
科目余額（藥品資產、藥品負債、耗材資產、耗材負債）；
序時賬（入庫數(shù)量、入庫金額、藥品支出、應付）；
9.藥物臨床試驗（GCP）項目協(xié)議及受試者基本信息
GCP協(xié)議（約定哪些項目由試驗機構承擔，不能再收費）；
受試者名單（對應的檢查是否收費）；
藥品、耗材、儀器使用等一定要注意五個邏輯
期初庫存+期間入庫-期末庫存=期間出庫≥實際出庫≥收費數(shù)量；
（藥品、耗材、試劑）
期初庫存、期末庫存：藥庫賬=財務賬
期間入庫數(shù)量、金額：藥庫賬=財務賬（序時賬）
儀器：最大可使用量＞收費數(shù)量
（收入+資產+應收）-（支出+應付）＜0
04，飛行檢查結果的運用
飛行檢查將主要針對醫(yī)院醫(yī)保管理問題、一般違法違規(guī)問題和嚴重欺詐騙保問題進行檢查等三方面。
01，在醫(yī)院醫(yī)保管理問題
醫(yī)院是否建立了醫(yī)療保障基金使用的內部管理制度，有無專門機構或人員負責醫(yī)療保障基金使用的管理工作；是否按規(guī)定保管醫(yī)院醫(yī)保相關的財務賬目、會計憑證、處方，治療檢查的記錄、費用明細，藥品和醫(yī)用耗材的出入庫記錄等資料。
02一般違法違規(guī)問題
主要有：分解住院、掛床住院；違反診療規(guī)范、過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)療服務；重復收費、超標準收費和分解項目收費；以及將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費用納入醫(yī)療保障結算等。
03嚴重欺詐騙保問題
包括了誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)購藥，提供虛假的證明材料，串通他人虛開醫(yī)藥費用票據(jù)；通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)療文書、醫(yī)學證明、票據(jù)憑證等方式騙取醫(yī)療保障基金，以及虛構醫(yī)藥服務項目等。
那么，對于飛行檢查中所發(fā)現(xiàn)的上述問題，其結果如何運用關系到飛行檢查的成效。該辦法明確了被檢?。ㄊ校┽t(yī)療保障行政部門應依法依規(guī)對反饋的涉嫌違法違規(guī)的不同情形，按照相應權限和程序進行處理，如：
（一）對違反醫(yī)保服務協(xié)議的，交由醫(yī)保經(jīng)辦機構按照協(xié)議約定進行處理；
（二）對違反醫(yī)療保障相關法律、法規(guī)、規(guī)章的，依法作出行政處罰；
（三）對發(fā)現(xiàn)中共黨員、監(jiān)察對象，或者定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構等單位負責同志的相關涉嫌違紀或者職務違法、犯罪的問題線索，移送紀檢監(jiān)察機關；
（四）對涉嫌違反相關法律、法規(guī)、規(guī)章，應由其他部門處理的，移送相應部門處理；
（五）其他需要進行處理的情形，按相應規(guī)定處理。
此外，針對飛行檢查中發(fā)現(xiàn)的區(qū)域性、普遍性或者長期性存在、比較突出的問題，可以約談被檢查對象所在地醫(yī)療保障部門負責人。
文章匯編自：
吳國民律師，《醫(yī)保基金的飛行檢查》
醫(yī)保筆記，《醫(yī)保局“飛行檢查”必查清單》，作者：BG9DWX
來源：醫(yī)有數(shù)
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